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初診料はなぜ高い? 初診料・再診料が決まる仕組み



医療費は国が決める「公定価格」なので、原則的に全国どこの医療機関にかかっても同じ金額です。実際の医療費用は受けた検査や手術、薬の処方などによって異なりますが、診察を受けるたびに必ずかかる「初診料」、「再診料・外来診療料」という基本料金は決まっています。

診療報酬・保険点数

診療報酬・保険点数

診療報酬とは、公的医療保険制度(保険診療)における医療サービスの公定価格のことをいいます。つまり、社会保険により患者を診察した医療機関や、保険調剤を行なった薬局などに支払われる代金のことです。患者は健康保険の種類や年齢などの条件にしたがって、この一部を病院の窓口で支払い、残りは健康保険から支払われます。

診療報酬は、診察・検査・処置・手術・投薬などの診療行為ごとに細かく○○点というように、「社会保険診療報酬点数表」で定められています。診療報酬の点数(保険点数)は「1点=10円」として計算され、医療機関はこの決められた点数にしたがって診療報酬を計算しています。

初診料の定義

初診料の定義

初診料とは、患者が病気やけがなどにより、医療機関で初めて診察を受ける際に請求される診察料のことをいいます。ただし、自ら受診を中止して1ヵ月が経過すると、同じ病名で受診しても初診とみなされ、再度初診料が算定されてしまいます。

医療機関における初診料は270点と定められています。ベッド数200床以上の病院では、他の保険医療機関からの紹介状をもたない患者については、保険外併用療養費として医療機関の任意で「初診料+α」を請求できる仕組みになっています。例えば東京都では、紹介状をもたない患者の初診料として5,250円を別途請求している病院もあります。

再診料の定義

再診料の定義

再診料とは、患者が病気やけがなどにより、医療機関で2回目以降に診察を受ける際に請求される診察料のことをいいます。診療所と一般病床数が200床未満の医療機関では「再診料」、一般病床数が200床以上の医療機関では正確には「外来診療料」と呼び、それぞれ異なった算定が行なわれます。

再診料は、診療所と一般病床200床未満の病院の場合は69点、一般病床が200床以上の病院の場合は70点となっています。診療所と一般病床200床未満の病院では、診療報酬がかかるリハビリテーションや手術など一定の処置や検査などを行なわずに、ていねいな診察を行なった場合には「外来管理加算」52点が加算されます。

一般病床200床以上の病院については、70点の中に簡単な検査などが包括されるため、再診時の診療単価は上がらない仕組みとなっています。

再診料を比較すると、診療所の収入が一番高くなるように設定されており、診療所の患者負担が一番高額となります。

加算について

加算について

初診料、再診料・外来再診料は基本の保険点数が定められていますが、実際の診療ではこれらの他に、各種の加算がなされ、その合計点数で請求されます。初診料、再診料ともに、患者の年齢、休日や深夜の診療、時間外診療などによる加算があります。